Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych

Oświadczam, iż wycofuję zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu ………………………………................................................................................................ przez ...…………………………………..……………………………………………………… …….………………………………………………………. (nazwa i siedziba Administratora).

Przyjmuję do wiadomości, że wniosek będzie skuteczny dopiero po zweryfikowaniu mojej tożsamości. 

……………………..	…………………
	Data i miejscowość	Podpis

Wypełnia Administrator

Tożsamość Wnioskodawcy została zweryfikowana pozytywnie.
	…………………………….....
	Data i podpis osoby uprawnionej przez Administratora